Enkele maanden nadat in Noord-Brabant bij 168 mensen Q-koorts is vastgesteld, werpen de eerste geiten alweer lammeren en drijven de onzichtbare wolken Coxiella burnetii boven de landerijen. Wie dicht bij een geitenstal woont, of er zomaar eens langsfietst, ademt zonder het te merken de bacterie naar binnen. Weet het lichaam de indringer niet te stoppen, dan volgt iets dat lijkt op zware griep  – of longontsteking. Artsen zijn nu, aan het begin van 2008, alerter en denken bij patiënten met klachten aan de luchtwegen eerder aan de besmettelijke dierziekte dan voorheen. Zodoende zijn in Brabant al op 7 februari 2008 vijftien nieuwe gevallen van Q-koorts gediagnosticeerd. 

Met preventie en onderzoek – verantwoordelijkheden van de zorgautoriteiten – schiet het veel minder op. Pas eind februari komen de belangrijkste instanties voor het eerst na de uitbraak in 2007 weer bij elkaar: het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA); de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD); het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch.

In Den Haag treuzelt het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) intussen met een folder over hygiëne in geitenbedrijven. Er staan adviezen in waarmee boeren de verspreiding van de bacterie kunnen tegengaan: dek mest en stro af, wees voorzichtig bij het uitrijden van mest over het land, en voorzichtig met de consumptie van rauwe melk. Een factsheet van 26 februari kondigt de folder aan voor alleen Brabantse bedrijven. Alle andere geiten- en schapenhouders mogen dezelfde adviezen tegemoet zien, maar dan per post en pas in maart, want de layout en de drukker zijn nog niet zover.

Het is hoe dan ook te laat. Op 10 maart 2008 oordeelt het Adviesteam Q-koorts: ‘Aangezien het lammerseizoen al over de piek heen is, is het niet verstandig om nu grote bedragen uit te geven aan het nog breder verspreiden van dure folders onder schapen- en geitenhouders.’ 

Privacyregels

Wat in dit vroege voorjaar nog steeds onduidelijk is: welke bedrijven waren er bij de vorige uitbraak nu precies besmet? De Gezondheidsdienst voor Dieren in Deventer heeft adressen. Hun laboratorium onderzoekt sinds medio 2007 doodgeboren lammeren, placenta’s en ander geboortemateriaal op aanwezigheid van de Q-koortsbacterie. De Dienst weet dus bij welk bedrijf de ziekte is vastgesteld. Dat is belangrijke informatie voor de instanties die zich bekommeren om de volksgezondheid. Met adresgegevens kunnen ze verbanden leggen tussen besmette bedrijven en gevallen van Q-koorts bij omwonenden. Maar de Gezondheidsdienst voor Dieren beroept zich op privacyregels en staat de gegevens niet af.

Het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg in Den Haag, landelijk coördinator van de Q-koortsaanpak, bepaalde vorig jaar al twee keer dat de adressen beschikbaar moeten komen. Maar in maart 2008 heeft het ministerie van LNV er nog altijd geen haast mee. Eerst moet zwart-op-wit staan wat er dan precies met die adressen gebeurt. En ‘de sector’ moet kunnen ‘meedenken over de voorwaarden’.

En dan zijn er in mei al 70 mensen met Q-koorts gediagnosticeerd; nu niet alleen in Brabant maar ook in Gelderland. Kenmerkend is de analyse van de directie Voedselkwaliteit en Diergezondheid van LNV, die op 23 mei schrijft: ‘Er worden op dit moment wel meer humane Q-koortsgevallen vastgesteld dan in het verleden, maar hieruit mag zeker niet de conclusie worden getrokken dat er een toename is van deze ziekte. Ten opzichte van vorig jaar lijkt het beeld zelfs gunstiger.’ Oftewel: meer bekende ziektegevallen betekent niet per se dat het aantal besmettingen toeneemt. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is eind mei eveneens nog in ontkenning. Minister Ab Klink in antwoord op Kamervragen van de Partij voor de Dieren: ‘Vooralsnog is er dit jaar geen sprake van een uitbraak van Q-koorts zoals dit in 2007 het geval was in Noord-Brabant.

Geen instemming

Op 30 mei laat de Gezondheidsdienst voor Dieren weten dat het bedrijf niet de informatie verstrekt waar het RIVM al sinds juli vorig jaar om vraagt: de adressen van besmette boeren. De reden? Geen instemming van de ‘besluitvormers van [het] bedrijfsleven’, zijnde: land-en tuinbouworganisatie LTO Nederland. De directie Voedselkwaliteit en Diergezondheid brengt onmiddellijk de eigen minister, Gerda Verburg, per brief op de hoogte. Maar van teleurstelling of frustratie over het uitblijven van adresgegevens is weinig te merken: ‘Volgende week zal LNV met de sector overleggen over eventuele maatregelen.’ 

‘Polderen is altijd goed, behalve bij een crisis,’ zegt oud-directeur infectieziekten Jos van de Sande van GGD Hart van Brabant, inmiddels gepensioneerd. ‘We hadden daar al in oktober 2007 mee moeten stoppen, maar ministeries willen altijd een compromis. Eerst konden wij de burgers niet informeren omdat we niet wisten welke stallen besmet waren en daarna mochten we het niet zeggen vanwege de privacy van de boeren.’

RIVM-directeur Infectieziekten Roel Coutinho herinnert zich de spreekwoordelijke olifant in de kamer: de economische belangen van de geitenhouders. ‘LNV zei het nooit hardop, maar het is logisch om bij elke maatregel de afweging te maken tussen de opbrengst voor de volksgezondheid en de kosten voor de sector en de samenleving. In die periode gebeurde dat in overleg tussen de directeuren-generaal van LNV en VWS, de ministers kwamen er nog niet aan te pas. En LNV pleegde passief verzet. Keer op keer kregen we de vraag of het echt wel door de geiten kwam.’

De Gemeentelijke Gezondheidsdiensten Hart voor Brabant en Nijmegen kunnen niet veel meer dan informatie naar buiten brengen over het stijgende aantal diagnoses in hun regio. De getallen (in juni zijn er al 147 ziektegevallen), en de eveneens groeiende publieke onrust, brengen het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg in Den Haag op 5 juni 2008 tot een erkenning: ja, er is een tweede ‘verheffing’ gaande, net als in 2007. Alleen deze keer treft Q-koorts niet alleen het Brabantse Herpen en omgeving, maar ook het noordoosten van de provincie, een gebied met 1 miljoen inwoners. Het team pleit nu wel voor ‘krachtige preventieve maatregelen’, om te beginnen een meldingsplicht voor elke besmetting van geiten en schapen. 

Nauwkeurig afgestemd

De meldingsplicht wordt effectief op 12 juni 2008: besmettingen van dieren met Q-koorts moeten worden gemeld aan de overheid. Vanaf dat moment is het uitrijden van mest drie maanden lang verboden en mogen er geen bezoekers meer in de stal komen. Hiermee zijn de consequenties bij een Q-koortsbesmetting aanzienlijk minder ingrijpend dan bij andere overdraagbare dierziekten als vogelgriep. Dit is niet toevallig: de meldingsplicht is nauwkeurig met de agrarische sector afgestemd. Zo is tot tevredenheid van LNV de aanleiding niet dat Q-koorts nadelig kan zijn voor de mens. Formeel wordt de meldingsplicht alleen ingevoerd vanwege de combinatie van economische schade voor de boer en de ziektelast van een dier. Het is niet wenselijk dat de geitenhouderij in verband wordt gebracht met een ernstig gevaar voor de volksgezondheid. 

Minister Klink van VWS had de humane medische risico’s wel bij de aanwijzing willen betrekken, maar na overleg met LNV is dat niet gebeurd, schrijft de directie VD op 6 juni 2008 in een nota aan minister Verburg: ‘De melkgeitensector en de melkschapensector echter zo'n etiket opleggen lijkt disproportioneel. In de toelichting op de aanwijzing zal echter wel naar het serieuze volksgezondheidsprobleem worden verwezen.’

In juli 2008 staat de teller van het aantal mensen met Q-koorts al op 686. Nederland beleeft de grootste ooit beschreven uitbraak ter wereld. RIVM-directeur Roel Coutinho brengt het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg op 30 juli op de hoogte van de medische implicaties van Q-koorts bij mensen: ‘De risico's aan humane zijde met grotere consequenties zijn het ontwikkelen van chronische Q-koorts (endocarditis) en spontane abortussen bij zwangeren/laag geboortegewicht van pasgeborenen, alhoewel over dit laatste onzekerheid is over de grootte van dit risico.’

Vrijwillig vaccineren

In dezelfde bijeenkomst van het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg wordt duidelijk dat sinds de invoering van de meldingsplicht, ruim zes weken daarvoor, niet meer aan de besmettingshaard kan worden getwijfeld: melkgeiten. De aanwezigen bespreken welke verdere maatregelen mogelijk zijn. Geiten vaccineren om verspreiding van de bacterie tegen te gaan? 
Een vertegenwoordiger van LNV merkt op dat vaccinatie alleen zinvol is voordat de dieren weer worden gedekt; begin oktober. Als een geit eenmaal drachtig is, kan een vaccin haar jong niet meer beschermen en komt de Q-koortsbacterie bij het werpen alsnog in de stal terecht.

Het ministerie van LNV stelt ook dat het vaccineren op basis van vrijwilligheid moet gebeuren. Bij de net ingevoerde meldingsplicht is inenting immers niet opgenomen als een af te dwingen ingreep. Geen van de deelnemers aan het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg spreekt hem tegen.

‘Ook ratten en muizen zouden het op mensen over kunnen brengen. Dat moet allemaal onderzocht worden’

In het najaar blijkt dat er slechts 40.000 van de ruim 290.000 geiten kunnen worden geprikt. Er zijn niet genoeg vaccins. De vrijwillige inenting tegen Q-koorts – op kosten van de overheid – beperkt zich daarom noodgedwongen tot het zwaarst getroffen deel van de provincie Noord-Brabant. Bovendien, bij de daadwerkelijke start van de vaccinaties, op 20 oktober 2008, is volgens schattingen van de sector zeker de helft van de melkgeiten al gedekt. 

Jos van de Sande, directeur van GGD Hart voor Brabant, en Jan van Lokven, voorzitter van de vakgroep geitenhouderij van LTO Nederland, zijn het bij de start van de vaccinatiecampagne dan ook over één ding roerend eens: in 2009 krijgen wéér mensen Q-koorts. Van Lokven in het Brabants Dagblad: ‘De gedachte dat er volgend jaar niemand meer ziek wordt, kunnen we uitsluiten.’ En dan zaait hij toch weer twijfel aan de bron: ‘Dat komt omdat we nog niet alle oorzaken van Q-koorts kennen. Geiten kunnen een oorzaak zijn, maar ook ratten en muizen zouden het op mensen over kunnen brengen. Dat moet allemaal onderzocht worden.’

GGD-directeur Van de Sande is op dat moment wel klaar met al dat onderzoek: ‘Ook het beleid ten aanzien van mest uit de stallen moet veranderd worden. 95 procent van de mensen die ziek zijn geworden, is niet direct met een geit in aanraking geweest. Dat betekent dat de bacterie aangewaaid komt, uit de mest die over het land wordt uitgereden. En van mij hoeft niet eerst alles wetenschappelijk bewezen te zijn voor er actie wordt ondernomen.’

Aan het eind van 2008 blijken precies 1000 mensen te zijn besmet met de Q-koortsbacterie. 

Op 14 januari 2009 vergadert het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg weer, bijna twee jaar na de start van de eerste uitbraak. Het landelijk coördinatieteam voorziet voor het nieuwe jaar meteen al een verdere stijging van het aantal ziektegevallen: er zijn te weinig vaccins; de vaccinatiecampagne is te laat ingezet in een te beperkt gebied; en uit steekproeven blijkt dat boeren hun mest niet voorzichtig genoeg behandelen. De hygiëne-adviezen om verspreiding van de bacterie tegen te gaan, worden slecht nageleefd. Wat nu? De geiten zijn alweer drachtig. Nieuw te nemen maatregelen zullen pas effect hebben in 2010. 

Het team buigt zich over een complex plan voor een vaccinatieprogramma voor bedrijven met meer dan vijftig melkgeiten: verplicht voor boerderijen waar eerder Q-koorts is vastgesteld, verplicht in gebieden met veel patiënten, en verplicht voor kinderboerderijen. Alle andere geitenhouders zijn en blijven vrij in de keuze om hun dieren in te enten. De overheid betaalt het vaccin, 4 euro per dier, en de extra inzet van de dierenarts.

Bij 72 controles in de eerste helft van 2009 noteren de inspecteurs 26 overtredingen

Het duurt tot 20 april 2009 voordat het vaccinatieprogramma in werking treedt. Tegelijkertijd worden striktere hygiëne-eisen van kracht. Mest moet voortaan worden afgedekt, zowel op het bedrijf als tijdens transport. In de lammerperiode mag de mest niet meer uit de stal worden verplaatst. Daarna moet de derrie direct worden ondergewerkt. Voor andersoortig gebruik moet de mest eerst drie maanden zijn gecomposteerd. Hygiëne is nu geen advies meer, maar een plicht. Gaan de bedrijven de voorschriften beter naleven? Daar zal de Algemene Inspectiedienst (AID) op toezien. Bij 72 controles in de eerste helft van 2009 noteren de inspecteurs 26 overtredingen, die ze allemaal direct afhandelen met een advies of een waarschuwing.

Nieuwe besmettingshaarden

De maatregelen zijn niet effectief: op 11 mei 2009 constateert het Outbreak Management Team een ‘explosieve toename’ van het aantal Q-koortspatiënten. GGD-medewerkers klagen dat door hen gesignaleerde vermoedens van besmettingsbronnen nog steeds niet altijd leiden tot daadwerkelijk onderzoek van kuddes en bedrijven.

In Utrecht, Overijssel en Limburg doen zich nieuwe besmettingshaarden voor. Dit heeft als gevolg dat ook in die provincies veel wordt ingeënt. Dat leidt weer tot nieuwe problemen. Op advies van landbouworganisatie LTO zijn er vaccins besteld voor 200.000 geiten; 25.000 daarvan zijn bestemd voor regio’s waar inenting vrijwillig is. Dat was zuinig en krap berekend: in heel Nederland worden op dat moment meer dan 370.000 geiten gehouden. Op 30 juni krijgt minister Verburg dan ook van haar ambtenaren te horen dat er voor de verplichte inentingen te weinig vaccins over zijn. Voor bijbestellen is het te laat. De fabrikant kan niet meer leveren voordat de geiten alweer zijn gedekt.Het vaccinatieprogramma hapert. Is de al aanwezige bacterie dan te bestrijden? Coxiella burnetii bevindt zich in de geiten, in hun mest, in hun placenta en vruchtwater, in de stallen en op het land. Afdekken, composteren, desinfecteren, het lijkt allemaal weinig te helpen. Zal het nodig worden om geitenbedrijven te sluiten? Of om ze te verplaatsen, verder weg van woonkernen? RIVM-directeur Coutinho noteert de opties in juli in een brief aan de ambtelijke top van de ministeries van VWS en LNV. De boodschap komt aan: drie weken later, op 18 augustus, wordt hij in Den Haag ontboden. Daar krijgt hij van de secretaris-generaal van LNV te horen dat er geen taboe rust op bedrijfsverplaatsingen, maar dat die wel ‘buitengewoon ingrijpend en kostbaar’ zijn.

Het aantal geregistreerde gevallen is opgelopen tot ruim 2000, en nog mag het publiek niet weten welke bedrijven besmet zijn

Na 2007, 2008 en 2009 ziet het er naar uit dat zelfs 2010 een verloren jaar zal worden. Dit schrijven LNV-ambtenaren hierover aan hun minister, onder het kopje ‘Management van verwachtingen’: ‘Tot nu toe is altijd aangegeven dat de maatregelen niet voor 2010 effect zullen sorteren. Gezien de grote epidemie in 2009 en de nieuwe hypothese dat de bacterie nu overal in de omgeving aanwezig is en vanuit de omgeving mensen infecteert, is de kans vrij groot dat ook volgend jaar nog veel mensen ziek zullen worden.’

In september 2009 is het aantal geregistreerde gevallen van Q-koorts opgelopen tot meer dan 2000. En nog altijd mag het publiek niet weten welke bedrijven besmet zijn. De reden, volgens de ministers Klink en Verburg: mensen kunnen zich niet werkelijk beschermen omdat de wind de bacterie verspreidt en veehouders doen wat ze kunnen. ‘Wel hebben wij toegezegd u in de loop van dit jaar te informeren over de communicatiestrategie die wij voor ogen hebben om omwonenden van besmette bedrijven actief te informeren over hun mogelijk verhoogde risico op Q-koorts.’

Geiten doden

Maar ongerustheid onder de bevolking is niet in te dammen met een communicatiestrategie. ln november 2009 stellen experts en overheidsdiensten daarom een reeks fermere scenario’s op. Inclusief de optie die tot dan toe onbespreekbaar was: op besmette bedrijven de geiten doden. Wachten en maar blijven onderzoeken, is niet meer aan de orde, beseffen dan eindelijk ook de ministers. Gerda Verburg van Landbouw, zelf dochter van een boer, zal dat besluit later het moeilijkste moment in haar carrière noemen. Maar als na een indringende publicatie in NRC Handelsblad en een scherpe tv-uitzending van Zembla ook nog eens de zogeheten ‘vlekkenkaart’ met 55 cirkels rond besmette bedrijven uitlekt, is er geen houden meer aan.

Op 16 december 2009 beslissen de ministers – ten langen leste – dat de adressen van besmette bedrijven worden gepubliceerd. Om alle overheidsinformatie over Q-koorts te bundelen komt er een website.

Het ruimen van besmette veehouderijen gaat op 21 december 2009 van start en geldt voor heel Nederland. Toch is ook deze maatregel beperkt in vergelijking met andere besmettelijke dierziekten. Bij de laatste epidemie van mond- en klauwzeer werden bijvoorbeeld ook omliggende boerderijen geruimd. Maar nu worden – alleen in het besmette bedrijf – uitsluitend de drachtige melkgeiten ter plekke gedood, opdat er bij het lammeren geen Q-koortsbacteriën vrijkomen. Drachtige dieren die al gevaccineerd zijn, worden pas gedood als de bacterie aantoonbaar aanwezig is in de tankmelk van het bedrijf. Niet-drachtige geiten mogen in leven blijven – ook op besmette bedrijven – als ze maar zijn gevaccineerd, en niet meer worden gebruikt om te fokken. Omdat Coxiella burnetii bij het dekken overdraagbaar is, worden bokken overal geruimd waar de bacterie is vastgesteld. Vervoer van geiten vanaf een besmet bedrijf is niet toegestaan, behalve richting slachthuis.

Op 90 bedrijven worden 50.000 drachtige geiten gedood. Voor de 2354 patiënten bij wie in 2009 de diagnose Q-koorts is gesteld, is dat te laat. Een aanzienlijk deel van hen heeft in 2020 nog altijd last van de ziekte. De naweeën van een besmetting zijn ingrijpend: het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) treft volgens het RIVM een op de vijf geïnfecteerde personen. Ruim 850 Nederlanders waren daardoor langdurig niet in staat om te werken, of zijn dat mogelijk nooit meer. 

Sluipend risico

Een grote groep mensen is met de bacterie in contact geweest zonder het te weten: 50.000 tot 100.000 mensen. Het merendeel is niet ziek geworden, maar van hen kan 1 tot 5 procent alsnog chronische Q-koorts ontwikkelen. Dat is een sluipend risico op een ernstige hartziekte en vroegtijdig overlijden. 

Het ruimen van geiten, de intensieve ontsmetting van stallen, en de vaccinatieplicht hebben uiteindelijk effect: vanaf 2010 neemt het aantal nieuwe gevallen van Q-koorts af. De uitbraak lijkt voorbij, maar daarmee is epidemie nog lang niet uitgeraasd. Patiënten hebben hun leven in duigen zien vallen en verwijten de overheid laks optreden. Ze vragen om schadevergoeding. Ook boeren willen compensatie voor de hen opgelegde maatregelen. Het laat zich voorspellen dat geitenhouders snel worden geholpen, en dat de Q-koortspatiënt in een jarenlange strijd verwikkeld raakt.

Precies zo zal het gaan.