Er valt wat te kiezen door de begeleidingscommissie van het Centraal Instituut voor Dierziekte Controle (CIDC), de onderzoeksorganisatie in Lelystad die research doet naar ziekten als mond- en klauwzeer, vogelgriep en botulisme.

In de vergadering van 26 oktober 2006 strijden vijf onderzoeksplannen om een projectfinanciering van 181.400 euro. Een van de plannen beschrijft de noodzaak van een studie naar verbetering van de diagnostiek van Q-koorts bij dieren.

Die ziekte is in het najaar van 2006 nog onbekend bij het grote publiek. Alleen ingewijden weten dat er drie uitbraken op geitenboerderijen zijn geweest, met schade door hoge aantallen misgeboortes (onder boeren bekend als ‘abortusstorm’). Maar niemand weet of de veroorzaker van Q-koorts, de bacterie Coxiella burnetii, veel voorkomt in de Nederlandse dierhouderij. 

De bacterie Coxiella burnetii staat op de lijst van biologische wapens

Tijd voor onderzoek naar de verspreiding, vinden de opstellers van het onderzoeksplan, want internationaal staat Q-koorts bekend als een opkomende zoönose, een ziekte die van dieren naar de mens overspringt. Bij uitbraken in verschillende Europese landen zijn honderden mensen zwaar ziek geworden. In 2003 is de miskraam van een medewerkster van een Nederlands geitenbedrijf mogelijk óók door een Q-koortsbesmetting veroorzaakt. 

Potentieel bioterroristisch wapen

Het onderzoeksvoorstel noemt nog een extra argument voor financiering: als in Nederland op grotere schaal een besmetting optreedt, is het van belang te weten of de bron uit de veestapel komt of uit een bioterroristische aanslag.

Dat klinkt misschien vergezocht, maar Coxiella burnetii staat wel degelijk op de lijst van potentiële biologische wapens van het Amerikaanse expertisecentrum CDC. De Verenigde Staten hebben in de jaren zestig van de twintigste eeuw voor zichzelf een voorraad van 4400 gallon (16.656 liter) aangelegd. Deze voorraad is vernietigd na een internationaal verdrag tegen biologische wapens (1972). Zo'n verdrag is bindend voor staten maar daar hebben terroristische groepen uiteraard geen boodschap aan. Het is dan ook toegestaan dat een land zich voorbereidt op verdediging tegen een bioterrorische aanslag.

Voor voorbereiding is kennis nodig. Daarom pleit het onderzoeksvoorstel ervoor om de huidige stand van de verspreiding van Q-koorts in Nederland in kaart te brengen.

Driehonderd zieken in Duitsland

Interessant, maar niet onze verantwoordelijkheid, luidt het oordeel die ochtend in Lelystad. Dat is een opmerkelijke conclusie voor een wetenschappelijke begeleidingscommissie die bestaat uit vertegenwoordigers van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV). Enkele maanden eerder, op 20 april 2006, besloten de instellingen voor humane gezondheidszorg en diergeneeskunde juist dat er wel degelijk vervolgonderzoek naar Q-koorts nodig was, en dat de betrokken instanties dit onderzoek met elkaar zouden afstemmen. Toen was een van de aanleidingen een Q-koortsuitbraak in Duitsland, waar driehonderd mensen ziek werden nadat ze in de buurt van een besmette schaapskudde waren geweest.

Het RIVM stelt voor om besmettingen onder mensen in kaart te brengen

Maar de commissie maakt een andere afweging, zo blijkt uit het verslag: ‘Het RIVM houdt zich al bezig met Q-fever. Q-fever is niet een aangifteplichtige dierziekte en daarom voor VD [dienst Voedselkwaliteit en Diergezondheid, red.] minder belangrijk.’

Tot zover de inzet voor een gecombineerde studie naar een opkomende ziekte: het onderzoeksvoorstel verdwijnt in het archief.

Ruim twee maanden later doet een andere instantie nogmaals een poging toch aan het afgesproken gezamenlijke onderzoek te beginnen. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) stuurt op 12 januari 2007 een collegiaal onderzoeksvoorstel naar het ministerie van LNV. Het RIVM schrijft daarin dat het, samen met het CIDC in Lelystad en de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) in Deventer, wil nagaan hoeveel landbouwdieren drager zijn van de Q-koortsbacterie. Het aantal bij de GD bekende besmette bedrijven is op dat moment gestegen tot zes, en er zijn ook familieleden van boeren ziek geworden. Het RIVM wil daarom eveneens de ziektegevallen en besmettingen onder mensen in kaart brengen.

Antwoordbrief ontbreekt

Het onderzoeksvoorstel is door LNV ontvangen. Dit blijkt uit een lijvig dossier met Q-koortsdocumenten dat openbaar is gemaakt na een beroep op de Wet Openbaarheid van Bestuur: er staat een datumstempel van het ministerie op het document. Een ambtelijke paraaf suggereert dat er ook een antwoordbrief zou zijn verstuurd, maar die ontbreekt in het Wob-dossier en wordt ook niet beschreven in de latere rapporten van de Nationale ombudsman en de onderzoekscommissie-Van Dijk.

Het ministerie had twee maanden nodig om te erkennen dat het RIVM nooit antwoord kreeg op zijn voorstel om via gezamenlijk onderzoek de kennis van Q-koorts tijdig op peil te brengen: ‘Er is in 2007 geen formele reactie gestuurd aan het RIVM op dit onderzoeksvoorstel, maar de onderzoeken zijn in 2007 en 2008 uitgevoerd en gefinancierd door LNV.’ 

Uiteindelijk is het dus niet het RIVM, maar het ministerie van LNV dat eind 2007 en begin 2008 onderzoek laat verrichten. Niet bepaald op tijd. Q-koorts zou nog voor de zomer van 2007 ruim 160 mensen ziek maken. In 2008 staat het aantal geregistreerde patiënten al op duizend.

De gebruikelijke antibiotica helpen minder dan verwacht

Onverwacht veel longontstekingen

Het lukt Nederland dus niet om zich met onderzoek op Q-koorts voor te bereiden. Komen de instanties dan wel voortvarend in actie als de ziekte daadwerkelijk uitbreekt? In het voorjaar van 2007 krijgen de twee huisartsen in het Brabantse dorp Herpen onverwacht veel patiënten met longklachten op hun spreekuur. Tien moeten er zelfs naar het Bernhoven Ziekenhuis in Oss; voor behandeling van een zware longontsteking. Op dat moment, april 2007, zoekt nog niemand naar signalen van Q-koorts. De tien ziekenhuispatiënten lijken een gewone bacteriële longontsteking te hebben. Hoewel de gebruikelijke antibiotica minder helpen dan verwacht, kunnen de meesten snel weer naar huis om daar verder op te knappen.

Er komt pas een vermoeden op als de GGD Hart van Brabant verneemt dat het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven bij meerdere patiënten in de regio Q-koorts heeft vastgesteld. Eén van die patiënten heeft familie in Herpen. Daarna, vanaf juni, zoeken meer ziekenhuislaboratoria naar Coxiella burnetii. De huisartsen in Herpen hebben intussen zeker honderd patiënten met ernstige longklachten, en het aantal diagnoses van Q-koorts neemt toe: vier op 11 juni, zes op 13 juni, acht op 28 juni. Op 5 juli 2007 staat vast dat de vreemde longontsteking in Herpen in feite Q-koorts is. Daarna groeit het aantal diagnoses rap: zestien op 11 juli en 49 op 17 juli. 

Voor een infectieziekte die in Nederland jaarlijks tien tot twintig keer voorkomt, zijn dat verontrustende getallen: een uitbraak. Daar heeft de medische sector protocollen voor, maar die blijken ontoereikend nu er mensen ziek zijn na besmetting door dieren. 

Stapeling van instanties

Hoewel de regionale GGD op papier de leiding heeft, kan zij de Q-koortsuitbraak niet bestrijden zonder hulp van instellingen als het RIVM, de Gezondheidsdienst voor Dieren en de Voedsel- en Warenautoriteit. Al snel is de uitbraak in Brabant daarom ook een zaak van het landelijk Outbreak Management Team (OMT), van een Regionaal Q-koortsoverleg, van een Signaleringsoverleg en van een Multi Disciplinair Overleg. Om te voorkomen dat iedereen op eigen houtje handelt, neemt het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) in Den Haag, na advies van het OMT, de belangrijkste beslissingen. Dat deze stapeling van instanties en bevoegdheden vraagt om afstemmingsproblemen en vertraging, daar lijkt niemand zich zorgen over te maken.

In hun eerste bijeenkomsten staan de verschillende overlegplatforms kort stil bij de vraag wat de inwoners van Noord-Brabant moeten weten van Q-koorts en de risico’s. Zo min mogelijk, zo blijkt uit de verslagen.

Paniek voorkomen

Het RIVM plaatst een aan Q-koorts gewijde Q&A op zijn website. Maar hoe moeten inwoners en bezoekers van de provincie weten dat ze daar hun informatie moeten zoeken?

Van de betrokken instanties pleit alleen de GGD Hart van Brabant in juli voor meer openheid via het verspreiden van een persbericht. Hoofd Infectieziekten Jos van de Sande zegt daarover achteraf tegen Follow the Money en Omroep Brabant: ‘Bij de bestrijding van infectieziekten neem je maatregelen op basis van het beste idee dat je hebt over de herkomst. Het is een gok, en dan kijk je of het werkt. Geiten en schapen waren verdacht als bron, vertel dat dan ook. Probleem met Q-koorts: die stallen zijn overal, dus de maatregelen moet je nemen aan de kant van de dieren. Maar Q-koorts werd nog gezien als een geitenprobleem, niet iets van de hele landbouw, laat staan van de volksgezondheid.’

De Brabantse GGD legt zich die zomer niettemin neer bij de beslissing van het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg in Den Haag. Paniek en onrust moeten worden voorkomen. Er geldt een ‘terughoudend persbeleid’: zwijgen, tenzij er iets wordt gevraagd. Wel krijgen professionele zorgverleners als artsen en verloskundigen een informatiebrief; zodat zij alert zijn op Q-koorts. 

Spontane abortussen

Op 29 augustus 2007 komt via het Agrarisch Dagblad naar buiten dat Q-koorts op meer dan de helft van de Nederlandse melkveebedrijven is vastgesteld. De krant meldt verder, op gezag van het RIVM: ‘Bij mensen worden in Nederland doorgaans tussen de 5 en 20 gevallen per jaar gemeld. Dit jaar zijn tot en met 1 augustus echter al 63 besmettingen, waarvan 59 in Noord-Brabant. Q-koorts is niet overdraagbaar tussen mensen onderling. De bacterie wordt bij melkpasteurisatie gedood.’ 

Ook de regionale media krijgen lucht van de kwestie. Op 6 september 2007 schrijft het Brabants Dagblad dat tachtig ziektegevallen in Herpen het gevolg zijn van Q-koorts. Het nieuws wordt bevestigd door RIVM-directeur Infectieziektebestrijding Roel Coutinho (tevens voorzitter van het Outbreak Management Team) en de Herpense huisarts Alfons Olde Loohuis. De bron van de besmetting is dan nog niet officieel bekend, maar vermoedens zijn er al wel. Coutinho wijst naar geitenstallen en schaapskuddes: ‘We weten dat bij geiten in en rond Herpen veel spontane abortussen hebben plaatsgevonden in die periode. Daarbij komen veel bacteriën vrij.’

Onderzoek komt voor rekening van de boer: 70 euro per dier

Bedrijfsvisite

Is het dan niet logisch dat de gezondheidsautoriteiten eens langsgaan bij de grootste geitenhouderij in Herpen, het dorp met de meeste zieken, de kern van de uitbraak? Natuurlijk, en zo’n bezoek is dan ook al afgelegd. Even eerder, op 24 juli 2007, zes weken voordat de krantenlezer in Noord-Brabant voor het eerst iets van Q-koorts verneemt.

De Herpense geitenhouder krijgt een ‘oriënterende bedrijfsvisite’ van de Voedsel- en Warenautoriteit, de Gezondheidsdienst voor Dieren en zijn eigen dierenarts. De Gezondheidsdienst voor Dieren noteert de feiten in een verslag: op deze boerderij zijn sinds april tachtig dode of zwakke lammeren geboren, veelal te vroeg. In de onderzochte kadavers en nageboorten is Q-koorts aangetoond. Zwakke lammeren krijgen antibiotica. Mest is over het land uitgereden. Niemand weet hoeveel van de dieren op dat moment zijn besmet met Coxiella burnetii – dat is niet onderzocht. De vaste boerenknecht en een bezoekende dierenarts zijn in het voorjaar ziek geweest. Verder heeft niemand klachten gehad. De betrokken personen zijn niet op Q-koorts onderzocht. Het verslag sluit af met een toezegging van de veehouder: ‘Hij wil medewerken aan eventueel vervolgonderzoek naar Q-Fever, mits dit hem geen grote rekeningen bezorgt.’

Dat de boer bang is op kosten te worden gejaagd, is niet zo vreemd. Tot dan toe wordt Q-koorts voornamelijk gezien als een probleem van vee en van houders van vee. Elk Q-koortsonderzoek van de Gezondheidsdienst voor Dieren komt daarom voor rekening van de geitenhouder: 70 euro per verdacht dier. 

Spore waait binnen met de wind

Coxiella burnetii komt overal in Nederland voor. De bacterie is vanaf de jaren vijftig van de twintigste eeuw meerdere keren vastgesteld, ook bij runderen en schapen. In de vorm van een spore kan de ziekteverwekker elke stal binnenkomen via de wind. Maar Q-koorts veroorzaakt – volgens de kennis van toen – geen serieuze problemen. De meeste dieren worden er niet ziek van; de economische schade is te overzien.

Er komen geen speciale maatregelen voor de geitenhouderij; eerst moet er onomstotelijk bewijs zijn

Voorafgaand aan de zomer van 2007 bestaat geen zekerheid over de oorzaak van ziektegevallen onder mensen. En als de bacterie overal in het hele land voorkomt, waarom zouden dan uitgerekend geiten verdacht zijn? De agrarische sector en het ministerie van LNV houden vast aan hun redenering: zolang er geen onomstotelijk bewijs is van de besmettingshaard, is er geen reden voor speciale maatregelen in de geitenhouderij. En hard wetenschappelijk bewijs is er dan nog niet, gezien de beperkte opsporingscapaciteit voor het vinden van de precieze bron van de ziektegevallen in Brabant. 

Ook de betrokken artsen verkeren nog in onzekerheid. Ze schrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 8 september 2007 dat er wel meer ziektebronnen dan geiten mogelijk zijn.

Lokaliseren en elimineren

Geiten zijn dus na Q-koortsbesmettingen in 2006 (6 bedrijven), 2007 (7 bedrijven waarvan 4 in Noord-Brabant) weliswaar verdacht, maar voor maatregelen is het nog te vroeg. 

Nederland heeft de twijfelachtige eer om de grootste uitbraak ter wereld binnen de landsgrenzen te hebben, maar dat wordt in de zomer van 2007 nog door niemand onderkend. Toch zitten er voldoende instanties bovenop. Hun eerste doel: de bron van de besmettingen opsporen. Het tweede: die bron elimineren.

Het eerste doel, de besmettingsbron lokaliseren, krijgt het team niet voor elkaar. Dat is niet verwonderlijk. Veehouders hoeven gevallen van Q-koorts nergens te melden. En hoewel de Gezondheidsdienst voor Dieren onderzoek doet bij veehouders met zieke dieren, verstrekt zij geen informatie met namen en adressen van getroffen bedrijven. Mag niet van de privacy-richtlijnen, is het argument. 

De bedrijfsvisite aan de geitenhouder in Herpen – bij wie in kadavers Q-koorts is vastgesteld – biedt ook al onvoldoende aanknopingspunten. De ziektegevallen in het dorp kunnen niet met absolute zekerheid worden gekoppeld aan de bewuste boerderij. En aan besmettingen elders in de provincie is geen patroon af te leiden. Zolang de bron van de ziekte onbekend blijft, valt er aan elimineren, het tweede doel van de Q-koortsteams, niet te denken.

Geen bruikbare gegevens

Twee keer besluit het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg in Den Haag dat er per bedrijf informatie over besmettingen beschikbaar moet komen. De aanwezige vertegenwoordiger van het ministerie van LNV belooft daarvoor te zorgen. Maar in plaats van bruikbare gegevens krijgen de Q-koortsonderzoekers slechts de eerste twee cijfers van de postcode van getroffen bedrijven. Daar kunnen ze weinig mee. Binnen zo’n beperkte postcodenotering vallen steevast meerdere boerderijen. 

Voor Coutinho – RIVM-directeur Infectieziektebestrijding en voorzitter van het Outbreak Management Team – is dat geen reden om met de vuist op tafel te slaan. De urgentie is eraf, denkt hij. Want al ten tijde van het allereerste Bestuurlijke Afstemmingsoverleg in juli lijkt de uitbraak over het hoogtepunt heen. In een terugblik bij de Nationale Ombudsman zal Coutinho daar later over zeggen: ‘Ik en vele anderen gingen ervan uit dat zich in het dorpje Herpen iets heel specifieks voordeed, waardoor daar een uitbraak plaatsvond. Net als anderen dacht ik: dat zou zich in 2008 wel kunnen herhalen, maar dat zal allemaal wel meevallen, ik denk dat het daarbij blijft.’

Er zijn geen nieuwe besmettingen meer, de bron lijkt opgedroogd

Coutinho is op dat moment niet de enige die er zo over denkt. De huisartsen in Herpen, de GGD’s en de provinciale gezondheidsautoriteiten kunnen er medio 2007 evenmin omheen: het aantal geregistreerde Q-koortsgevallen stijgt alleen maar omdat al langer zieke patiënten nu de juiste diagnose krijgen. Niet door nieuwe besmettingen. De bron lijkt ‘vanzelf’ opgedroogd.

GGD-directeur Van de Sande: ‘Even later wisten we waarom: er werden op dat moment geen geiten meer geboren.’

Lammerseizoen

Alfons Olde Loohuis, toen een van de huisartsen in Herpen en nu medisch adviseur van expertisecentrum Q-Support: ‘Men dacht dat het eenmalig was, net als in Duitsland, het gaat wel weer over. Ik zat erbij en ik neem het mezelf kwalijk dat ik daarin mee ben gegaan. Je zit als huisarts in de periferie en dan bezoekt Roel Coutinho van het RIVM je praktijk. Als die zegt dat het voorbij gaat, wie ben ik dan om daar tegenin te gaan? En de epidemie ging in 2007 ook voorbij, in de loop van de zomer waren er geen besmettingen meer. Net zo min als er nog misgeboortes waren bij geiten, want het lammerseizoen was voorbij.’

Het Outbreak Management Team, onder leiding van Coutinho, vraagt zich wel af of zo’n uitbraak nog eens kan voorkomen, en of ze dan sneller kunnen zien wat er precies aan de hand is. Een meldplicht zou helpen; die geldt ook voor andere dierziekten met een hoge besmettingsgraad. Twee ministers kunnen zo’n meldplicht instellen: die van Volksgezondheid en die van Landbouw. En hoewel Q-koorts in 2007 overduidelijk een humaan gezondheidsprobleem is, legt het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg op 4 oktober de bal bij het ministerie dat dieren en boeren onder zijn hoede heeft: ‘LNV komt binnen 5 dagen met een voorstel voor verzameling van gegevens over verspreiding onder dieren (al dan niet door middel van een aangifte- en/of meldingsplicht).’

Ongelukkig incident

Het duurt dan geen 5 maar 21 dagen voordat LNV laat weten dat er géén voorstel komt. Het ministerie wil eerst nader onderzoek doen. Opnieuw is van haast weinig te merken. Maar de vertraging leidt niet tot merkbare ophef onder de betrokken ambtenaren en bestuurders. Ook bij hen overheerst de verwachting dat de uitbraak in Brabant een ongelukkig incident betreft. 

Op de geitenbedrijven is intussen het paarseizoen alweer aangebroken. Ter bevordering van genetische variatie gaan er bokken van de ene naar de andere boer; zonder controle op besmetting met Q-koorts. De bacterie Coxiella burnetii zal in het voorjaar van 2008 opnieuw vrij spel hebben en dan maar liefst duizend mensen ziek maken. De dan al wel verdachte geitensector mag intussen gewoon verder groeien.